Article écrit par Jean-Christophe Faivre

La filiarisation des étudiants en médecine après les ECN a débuté l’année dernière  dans le continuum de la loi HPST (Hôpital - Patient - Santé – Territoire). Il est maintenant publié chaque année au Journal Officiel de la République Française, le nombre de postes d’internes pour toutes les spécialités et/ou disciplines par subdivision (région ou villes d’internat).

 

Un rapide tour d’horizon : l’état des lieux, les objectifs de la filiarisation et son organisation

Actuellement, la répartition des futurs médecins est régulée à deux niveaux :

- au niveau du numerus clausus à l’entrée en 2ème année des études médicales : l’augmentation du numerus clausus des études médicales est ainsi engagée depuis 6 ans : fixé à 4 200 en 2002, il s’établit à 7 403 en 2010. Depuis 2008, la répartition privilégie également les régions sous-denses médicalement.

- au niveau de l’Examen Classant National : depuis 2009, les flux d'internes ont ainsi été répartis en fonction des besoins régionaux en augmentant les postes offerts dans les régions les moins bien dotées en médecins, tout en stabilisant les effectifs de postes dans les régions les mieux dotées.

L’objectif étant à terme de former précisément le nombre d’internes dans chaque spécialité en fonction des besoins locaux de renouvellement des professionnels en exercice, et de lutter ainsi contre la désertification médicale. Par le biais de la filiarisation, on cherche à s’assurer du développement d’une offre de soins adaptée aux besoins de la population. Des plans quinquennaux sont établis et réévalués chaque année par les Comités régionaux de l’ONDPS (Office National de la Prospective des Professions de Santé). C’est donc une véritable prospective des besoins de formation des futurs professionnels de santé qui est réalisé pour 5 ans. Sur cette base, la répartition des postes par discipline, spécialité et subdivision est publiée par le Ministère de la Santé au mois de juillet. La révision annuelle de l’arrêté portant répartition quinquennale des quotas de diplômes doit permettre d’ajuster cette répartition en fonction du nombre exact d’internes qui entrent en 3e cycle et au fur et à mesure des inscriptions aux différents diplômes dans les régions.

Voici les filiarisation proposée pour 2011 avec une prospective pour 5 ans qui sera rediscutée chaque année. Il n’y a pas de distinction ni de filiarisation entre les 3 options du DES ; la répartition se fait donc en fonction de chaque coordonateur au local.

Légalement, une fois inscrit au DES d’Oncologie vous pouvez choisir votre option quelque soit votre rang de classement parmi les internes ayant choisi le DES d’Oncologie dans la subdivision. En pratique, c’est l’avis des coordonateurs qui priment. Il n’est pas prévu à l’heure actuelle de filiarisation des options et tout se fait au cas par cas au local.

Répartition des flux pour le DES d’Oncologie regroupant les 3 options oncologie médicale, oncologie radiothérapie et onco-hématologie : Journal Officiel de la République Française 2011

Au delà de l’adaptation des flux à la démographie médicale, les organisations représentatives des internes sont particulièrement vigilantes à ce que ces propositions soient compatibles avec les capacités de formation dans les services mais également à l’activité médicale du terrain de stage qui doit être suffisante pour permettre une formation optimale de l’interne.

Nota Bene :  pour ne pas se perdre avec la terminologie. Discipline versus spécialité. Certaines disciplines comportent plusieurs spécialités : discipline constituées des spécialités médicales ou chirurgicales ; d’autres disciplines sont à la fois discipline et spécialité : médecine générale, psychiatrie…

Le principe des choix et de la filiarisation

A la suite des Epreuves Classantes Nationales (ECN), l’interne choisit une subdivision d’affectation et une discipline d’affectation en fonction de quotas déterminés chaque année par arrêté.

Comme vu précédemment, il existe deux types de disciplines :

-       Les disciplines qui ne comportent qu’une seule spécialité : Médecine générale, Pédiatrie, Gynécologie médicale, Gynécologie-Obstétrique, Anesthésie-Réanimation, Santé publique, Médecine du travail, Psychiatrie, Biologie médicale et la petite dernière : Chirurgie orale.

-       Les disciplines qui comportent plusieurs spécialités : Spécialités Médicales et Spécialités Chirurgicales.

 

Si l’interne choisit une discipline comportant une seule spécialité : lors de la procédure de choix à l’issue des ECN, une discipline est choisie et donne lieu à une inscription définitive au DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) lors du 4e semestre validé d’internat.

Si l’interne choisit une discipline comportant plusieurs spécialités, il doit, en plus, pré-choisir une des spécialités de la discipline en fonction de quotas déterminés chaque année par arrêté.

Exemple : Si l’interne choisit la discipline « spécialités médicales », il doit préciser, donc « pré-choisir », vers quelle spécialité médicale il s’oriente.

Cet interne a alors deux ans pour se déterminer définitivement. A la fin du quatrième semestre, il doit choisir une spécialité en fonction des mêmes quotas que ceux annoncés au moment du pré-choix.

Droit aux remords et changement de pré-choix

Le but est de permettre aux internes la possibilité de changement d’une spécialité vers une autre et ne pas « figer » le choix de l’interne dès les ECN dans la spécialité ou discipline choisie. Les internes peuvent durant les 4 premiers semestres découvrir des spécialités non abordées durant le 2ème cycle, avant de faire le choix définitif d’une spécialité d’exercice.

Le changement de pré-choix : Un interne peut choisir, au sein de sa subdivision, de s’inscrire au diplôme d’une spécialité (faisant partie d’une discipline comportant plusieurs spécialités) dont il n’avait pas fait le pré-choix au moment de la procédure de choix des ECN (changement de pré-choix).

Cette possibilité n’est offerte qu’une seule fois.

Exemple : L’interne a pré-choisi la spécialité « cardiologie et maladie vasculaire » au sein de la discipline « spécialités médicales ».

Il effectuera un changement de pré-choix de spécialité au sein de la discipline, s’il change pour la spécialité « dermatologie-vénérologie ».

Le changement de pré-choix de spécialité ne peut s’effectuer qu’au sein d’une discipline comportant plusieurs spécialités. Sinon, on parle de droit au remord (ex : de la chirurgie générale vers la l’hépato- gastro-entérologie)

Les conditions pour effectuer le changement de pré-choix :

-       le rang de classement aux ECN est supérieur au rang de classement du dernier étudiant de sa subdivision ayant pré-choisi cette spécialité. Dans ce cas, il intègre la spécialité en surnombre et n’oblige pas le dernier étudiant à changer de spécialité.

-       Ou, s’il existe une place vacante dans cette spécialité (depuis les ECN, ou dû à un changement de pré-choix de spécialité ou droit au remords exercé par un autre interne). S’il existe plusieurs candidats sur un même poste, c’est celui qui a le meilleur rang de classement qui est prioritaire.

 

Le droit au remord : Un interne peut toujours, avant son quatrième semestre, changer de discipline dans sa subdivision, en faisant valoir son droit au remord.

Il est conseillé, dans la mesure du possible, d’effectuer au préalable, un stage dit libre dans la nouvelle discipline envisagée.

 

Il doit répondre à une triple condition :

- CONDITION d'ANCIENNETE MAXIMALE DE FONCTIONS. L'interne doit demander son changement de discipline AU PLUS TARD à la fin du QUATRIEME semestre de fonctions.

- CONDITION de CLASSEMENT. L'interne doit avoir été classé en RANG UTILE dans la discipline au profit de laquelle il demande son changement, c'est-à-dire à un rang au moins égal à celui du dernier candidat du même concours, affecté dans cette discipline au niveau de la subdivision.

- CONDITION liée à la CIRCONSCRIPTION D'AFFECTATION. Le changement d'orientation ne peut s'effectuer que dans la seule subdivision de ROUEN pour un interne affecté dans cette subdivision.

Cette possibilité n’est offerte qu’une seule fois.

 

Exemple : L’interne a pré-choisi la spécialité « cardiologie et maladie vasculaire » au sein de la discipline « spécialités médicales ».

Il exercera un droit au remord s’il change de la  spécialité « cardiologie et maladie vasculaire » faisant partie de la discipline « spécialités médicales » vers la discipline « anesthésie-réanimation » ou vers « ophtalmologie ».

Dans ce cas il intègre la nouvelle discipline en surnombre ou occupe un poste laissé vacant suite à changement de pré-choix ou droit au remord.

 

CAS PARTICULIER des SPECIALITES CHIRURGICALES :

A noter que la discipline "spécialité chirurgicale" n’est pas encore filiarisé par DESC (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires) à ce jour ; la date effective de mise en application n’est pas encore réellement connue. Les flux persistent donc toujours dans bons nombres de villes pour la discipline "spécialité chirurgicale" qui deviendront à terme une filiarisation en tant que telle.

Le DES de Chirurgie générale  existe toujours et  il faut ensuite s’inscrire dans un DESC de type 2 (urologie, orthopédie, plastique, chirurgie maxillo-faciale, viscérale, vasculaire, chirurgie cardiaque, chirurgie thoracique..), si vous envisagez un de ces DESC de type 2, renseignez vous sur les flux officieux de chaque subdivision. En effet il n’existe pas de régulation à l’inscription (pas de quotas),  il vaut mieux prendre contact avec le coordonateur de ce DESC dans la région ou vous souhaitez aller.

Exemple : en chirurgie plastique à Angers il y a un poste d’interne tous les 2 ans ouvert à a la formation.

On note la création d’un nouveau DES cette année, celui de chirurgie orale. DES à double entrée, c’est à dire que médecin et odontologiste ont accès à ce même DES.

 

FOCUS sur la Filiarisation du DES d’Oncologie et le choix des options oncologie médicale, oncologie radiothérapie et onco-hématologie :

Actuellement, il n’y a pas de filiarisation des options du DES d’Oncologie, c’est à dire pas de flux avec un nombre défini à l’avance d’internes à former pour chacune des trois options : oncologie médicale ; oncologie radiothérapique (communément appelée Radiothérapie) et l’onco-hématologie.

A l’amphithéâtre de garnison virtuel vous pré-choisirez donc la DISCIPLINE « Spécialités médicales » et la SPECIALITES « Oncologie ». Le choix de l’option ne se fera pas le jour de l’amphithéâtre de garnison.

L’inscription définitive au DES d’Oncologie et le choix de l’une des trois options du DES se fera lors de votre QUARTRIEME semestre d’internat. Vous réalisez seulement un pré-choix lors de l’amphithéâtre de garnison.

 

Il n’y a pas de répartition officielle de nombre de poste pour les 3 options. Légalement, il n’y a donc pas d’obstacle pour vous inscrire dans l’une des trois filières selon votre souhait quelle que soit votre position ou classement parmi les internes qui ont choisi l’oncologie dans une ville. En pratique, il n’y a pas de blocage formel, mais certaines villes ont mis en place une répartition officieuse plus ou moins stricte avec 50 % d’internes pour l’option oncologie médicale et 50 % pour la radiothérapie ; d’autres non mis en place aucune régulation.

 

NB : L’option onco-hématologie n’est pas prise en compte dans les chiffres annoncés pour la filiarisation de la spécialité Oncologie. Cette option n’est pas prise (ou très peu) et est vouée à disparaître car elle ne correspond plus aux pratiques actuelles. Il est illusoire de vouloir maîtriser deux disciplines, à savoir l’hématologie et l’oncologie médicale, à l’heure actuelle. Elle avait été créée initialement pour former des médecins capables de maîtriser l’activité de greffe ce qui ne se fait qu’exceptionnellement aujourd’hui et toujours dans de très grands centres anticancéreux.

L’ONDPS (Office Nationale de la Démographie des Professions de Santé) qui est l’organisme qui évalue les besoins en démographie médicale, spécialité par spécialité ne tient pas compte de cette option dans ces calculs et les flux proposés.

 

L’idéal est que cela s’équilibre entre les deux options grosso modo, mais ce n’est pas toujours facile surtout quand le nombre d’internes affectés dans une ville est faible (« effet petit nombre »). En pratique certaines villes sont plus attractives pour l’oncologie médicale avec notamment Paris, Caen, Bordeaux et Besançon où le nombre d’internes formés en oncologie médicale est plus important qu’en radiothérapie.

Il est important de contacter le coordinateur local du DES avant d'arrêter son choix, et en donnant sa tendance (Radiothérapie, Oncologie médicale ou indécis).

De toute façon, le passage en Oncologie médicale est obligatoire pour les Radiothérapeutes dans la maquette (2 semestres), et réciproquement, un semestre en Radiothérapie est obligatoire pour valider la maquette d’oncologie médicale. Il est conseillé durant ses 4 premiers semestres de pouvoir passer en stage en oncologie médicale et en radiothérapie surtout si tu es indécis quant à ton choix.