Contexte : Cette étude dosimétrique évalue, dans les cancers oropharyngés localement avancés (LA), l’impact d’une chimiothérapie d’induction (CI) sur l’épargne des OAR en comparant 2 stratégies de délinéation : l’une basée sur les volumes pré-CI, recommandée (stratégie GTVconsensus), l’autre sur les volumes post-CI (stratégie GTVvisible).

Matériel et méthodes : 10 patients porteurs d’un cancer oropaharyngé LA ont bénéficié de trois planifications de traitement : l’une sur le TDM pré-CI, les deux autres sur le TDM post-CI, soit selon la stratégie GTVconsensus (projection rigide du GTVT pré-CI sur le TDM post-CI optimisé à l’air et à l’os et utilisation d’un GTVN post-CI, sauf signe de rupture capsulaire), soit selon la stratégie GTVvisible (délinéation du GTVT et GTVN visibles sur le TDM post-CI). Les planifications étaient faites en arcthérapie volumique modulée selon la technique du boost concomitant intégré (54.25/1.55 Gy et 70/2 Gy).

Résultats : La réduction volumique moyenne pré-CI / post-CI selon les stratégies GTVconsensus et GTVvisible était de : 24% et 47% respectivement pour le T, et 57% et 60% pour le N. En comparaison au plan pré-CI, la dose moyenne aux OAR en post-CI était significativement réduite : pour la parotide contro-latérale uniquement si GTVconsensus vs. pour les 2 parotides, le larynx, les constricteurs inférieurs du pharynx et les muscles crico-pharyngés si GTVvisible. Cependant, le gain dosimétrique entre les deux stratégies était faible.

Implications pour la pratique/limites : Si la CI induit une nette régression des GTVs, le bénéfice d’une stratégie GTVvisible par rapport à une stratégie GTVconsensus sur l’épargne des OAR est probablement très faible sur le plan clinique. La stratégie GTVvisible ne peut donc être proposée en routine tant que son effet sur le contrôle tumoral n’est pas évalué.

Contexte : Faire suite aux précédentes recommandations de délinéation des aires ganglionnaires cervicales en situation N0, N+ et post-opératoire en complétant la cartographie, clarifiant les imprécisions concernant les limites des niveaux et les limites de l’extension microscopique.

Matériel et méthodes : Equipe multidisciplinaire de radiothérapeutes, chirugiens et anatomopathologistes pour intégrer les dernières connaissances.

Résultats : Addition de 4 nouveaux niveaux aux 6 précédents basés sur la nomenclature proposée par l’AHNS et l’AAOHNS mis en rapport avec celle de l’ancien atlas en subdivisant certains niveaux et en ajoutant ceux concernant les ganglions sus-claviculaires, rétro-auriculaires, occipitaux, buccaux et parotidiens.

Implication pour la pratique : Un des buts poursuivis est de réduire les variations inter-opérateur lors des études multicentriques. 110 coupes scanner en format DICOM-RT ont mis à disposition sur les sites des différents groupes coopératifs. Un extension isotropique de 10 à 20 mm autour d’un ganglion en rupture capsulaire est considérée comme raisonnable même s’il y a un envahissement musculaire qui ne doit plus etre en totalité dans le CTV.

Contexte : un panel d’expert multidisciplinaire en cancérologie mammaire s’est réunit pour définir des recommandation relatives à l’importance des marges chirurgicales nécessaires en cas de chirurgie conservatrice avec irradiation adjuvante des cancers du sein.

Matériel et méthodes : le groupe d’expert multidisciplinaire en cancérologie mammaire a réalisé une méta-analyse incluant incluant 33 études et 28 162 patientes. Elle évalue le risque de récidive mammaire homolatérale en fonction de l’importance des marges chirurgicales chez les patientes traitées par chirurgie mammaire conservatrice et irradiation mammaire adjuvante.

Résultats : des marges chirurgicales positives dans les cancers du sein invasifs ou lobulaires in situ sont associées à un doublement du risque de récidive mammaire homolatérale par rapport à des marges chirurgicales négatives. Cette augmentation du risque de récidive mammaire locale homolatérale n’est pas diminuée en cas de profil biologique favorable, d’une hormonothérapie associée ou d’un complément d’irradiation mammaire. Des marges chirurgicales plus larges ne diminuent pas de manière significative le risque récidive locale. Il n’y a pas non plus de preuve suffisante que des marges chirurgicales plus larges diminuent le risque de récidive locale en cas d’âge jeune, de profil biologique défavorable, de type histologique lobulaire ou de composante intracanalaire associée.

Implication pour la pratique : des marges chirurgicales négatives, c’est à dire sans encre sur la tranche de section, sont le standard actuel attendu à l’ère d’une prise en charge multidisciplinaire pour minimiser le risque de récidive mammaire homolatérale. Ce standard devrait permettre de diminuer le nombre de reprise chirurgicale, d’améliorer les résultats cosmétiques et diminuer les coûts de santé.

Contexte : Il n’existe que peu de données issus d'essais contrôlés randomisés afin de déterminer si l’homogénéisation de la dose par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) simple diminue la toxicité tardive de tissu mammaire. L’essai monocentrique de RCMI mené à Cambridge évalue cette hypothèse et les résultats à 5 ans sont rapportés.

Matériel et méthodes : Les plans tangentiels standard de 1145 patients ont été analysées; 815 patients ayant des plans hétérogènes (≥ 2 cm3 recevant 107% de la dose prescrite: 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines) ont été randomisé entre radiothérapie standard (RT) et radiothérapie replanifiée avec RCMI simple. Les 330 patients avec une homogénéité de dose satisfaisante ont été traités en RT et n’ont pas été randomisé. La toxicité des tissus mammaires a été évaluée à 5 ans en utilisant des méthodes validées: évaluation photographique (aspect esthétique global et le rétraction mammaire) et l'évaluation clinique (télangiectasie, induration, oedème et pigmentation). Les comparaisons entre les différents groupes ont été analysés par régression logistique polychotomiques.

Résultats : En analyse univariée, les patientes du groupe RCMI simple présentaient un meilleur aspect esthétique globale (odds ratio=0,68, IC 95% [0,48 à 0,96], p=0,027) et moins de télangiectasie (OR=0,58; IC 95% [0,36 à 0,92], p=0,021). Aucune différence n'a été observée concernant la rétractation mammaire, l’œdème du sein, l’induration du lit tumoral ou la pigmentation. L'avantage de la RCMI simple a été maintenue en analyse multivariée pour l’aspect esthétique global (p = 0,038) et les télangiectasies (P = 0,031).

Implication pour la pratique : L’amélioration de l'homogénéité de la dose avec la RCMI se traduit par un meilleur aspect esthétique global et réduit le risque de télangiectasie. Ces résultats devraient encourager les centres qui utilisent encore la radiothérapie 2D à mettre en œuvre la radiothérapie conformationnelle avec RCMI simple. La toxicité cardio-pulmonaire ainsi que le risque de second cancer doivent être évalués avant de recommander cette pratique en routine.

Contexte : Dans l’essai Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) le finastéride réduit de manière significative le risque de cancer de prostate mais il est associé à un risque accru de maladie de haut grade. Après 18 ans de suivi, analyse à long terme des taux de survie des patients.

Matériel et méthodes : Mise à jour des données de l’essai PCPT publié en 2003 (NEJM Thompson) Essai ayant randomisé 18880 patients âgés de 55 ans ou plus, avec un toucher rectal normal et un taux de PSA ≤ 3ng/ml, entre une prise de finastéride 5mg/jr et un placebo.

Résultats : Parmi les 18880 patients randomisés, un cancer de prostate a été diagnostiqué chez 989/9243 (10,5%) du groupe finastéride et 1412/9457 (14,9%) du groupe placebo (p

Implication pour la pratique : Le finasteride réduit le risque de cancer de prostate d’un tiers. Les cancers de prostate de haut grade sont plus fréquents dans le group finastéride que dans le groupe placebo, mais après 18 ans de suivi, il n’y a pas de différence significative en terme de survie globale ou de survie après diagnostique du cancer de prostate.

Contexte : Le traitement des adénocarcinomes du rectum localements avancés comprend une radiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie. L’essai EORTC 22921 évalue le bénéfice d’une chimiothérapie pré (associée à la radiothérapie) ou post opératoire.

Matériel et méthodes : Les patients éligibles étaient atteints d’un adénocarcinome du rectum T3 ou T4 opérable. La randomisation comportait 4 bras :

- Radiothérapie préopératoire (45 Gy = 25 x1,8 Gy)

- Radiochimiothérapie préopératoire (45 Gy + 5-FU 350mg/m2 x 2 cycles)

- Radiothérapie préopératoire chimiothérapie postopératoire (45 Gy = 25 x1,8 Gy puis 5-FU 350mg/m2 x 4 cycles)

- Radiochimiothérapie préopératoire chimiothérapie postopératoire (45 Gy + 5-FU 350mg/m2 x 2 cycles puis 5-FU 350mg/m2 x 4 cycles) Les analyses ont été effectuées en intention de traiter. Le critère principal de jugement est la survie globale.

Résultats : Mille onze patients atteints d’un adénocarcinome du rectum T3 ou T4 opérable ont été inclus entre avril 1993 et mars 2003 et randomisés entre les 4 bars avec n=252 pour le groupe radiothérapie préopératoire et n=253 pour les 3 autres groupes. Après un suivi médian de 10,7 ans, la survie globale à 10 ans est 49.4% (95% CI 44.6–54.1) pour le groupe radiothérapie préopératoire et de 50.7% (45.9–55.2) pour la radiochimiothérapie préopératoire (HR 0.99, 95% CI 0.83–1.18; p=0.91). La survie globale à 10 ans est de 51.8% (95% CI 47.0–56.4) dans le groupe chimiothérapie adjuvante et de 48.4% (43.6–53.0) dans le groupe suveillance (HR 0.91, 95% CI 0.77–1.09, p=0.32). Le taux cumulé de rechutes locales à 10 ans est de 22.4% (95% CI 17.1–27.6) pour la radiothérapie seule, 11.8% (7.8–15.8) pour la radiochimiothérapie préopératoire, 14.5% (10.1–18.9) pour la radiothérapie préopératoire avec chimiothérapie postopératoire, et de 11.7% (7.7–15.6) pour la radiochimiothérapie préopératoire avec chimiothérapie postopératoire (p=0.0017). Le taux de métastase à distance ne diffère pas entre les groupes (p=0.52). La fréquence des effets secondaires à long terme est comparable parmi les 4 groupes (p=0.22).

Implication pour la pratique : L’adjonction d’une chimiothérapie adjvante dans les cancers du rectum localement avancés ayant bénéficié d’une radiothérapie plus ou moins chimiothérapie pré opératoire ne modifie pas la survie globale ni la survie sans progression. En préopératoire la radiochimiothérapie est supérieure à la radiothérapie seule.