Contexte :Il n’existe aucun essai comparatif entre les options thérapeutiques du cancer des cordes vocales de petit stade. Une méta analyse récente n’a pas montré de supériorité de la chirurgie au laser ni de la radiothérapie en raison du manque de qualité des études analysées. La qualité de la voix après ces 2 traitements n’a également jamais été évaluée dans un essai randomisé.

Matériel et méthodes :Les patients avec une preuve histologie de carcinome épidermoïde de la corde vocale, de stade T1N0M0 et une mobilité conservée ont été inclus. Les femmes ont été exclues pour des raisons épidémiologiques et pour faciliter l’analyse des échantillons vocaux. Les patients ont été randomisés entre chirurgie au laser pratiquée par un chirurgien habitué dans l’un des 3 centres experts ou radiothérapie externe à la dose de 66 Gy en 33 fractions et 3 semaines et demi. La qualité de la voix a été mesurée avant traitement, à 6 mois et à 24 mois après le traitement. Elle a été évaluée par des experts sur enregistrement avec l’échelle GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain) en laryngoscopie et sur autoquestionnaire par les patients.

Résultats :Trente-deux patients dans le groupe chirurgie et 28 dans le groupe radiothérapie ont été randomisés entre 1998 et 2008. Une femme a été exclue et 3 patients ont retiré leur consentement laissant 31 et 25 patients évaluables respectivement. De manière globale il n’y a pas de différence significative dans la qualité de la voie entre les 2 groupes. La concordance intra et inter experts était bonne pour ce paramètre (Cronbach α 0.84 et 0.85-0.89 respectivement). Les patients du groupe radiothérapie ont à 2 ans une voix moins « soufflée » et ressentent moins d’impact de l’enrouement dans leur vie quotidienne (P=.007). En laryngoscopie les patients traités par chirurgie ont une moins bonne fonction glottique à 2 ans. Trois patients de chaque groupe ont récidivé dans les 2 ans après la randomisation.

Implications pour la pratique/limites : Chez les patients atteints d’un carcinome épidermoïde de la corde vocale T1N0M0, pour lesquels la qualité de la voix est un enjeu majeur la radiothérapie externe semble préférable à la chirurgie par laser. En l’absence de différence sur le score global les 2 options thérapeutiques doivent être discutées avec les patients.

Contexte :La radiothérapie stéréotaxique est le traitement standard des patients inopérables atteints de carcinomes bronchiques de stade précoce. Après les arrêts pour défaut de recrutements des essais prospectifs ROSEL et STARS qui comparaient stéréotaxie et chirurgie, il sera difficile de comparer ces deux traitements pour les patients opérables.

Matériel et méthodes : Les études de cohortes comparant radiothérapie stéréotaxique et chirurgie indexées dans PubMed, Medline, Embase et la Cochrane ont été incluses. La méta-analyse a comparé la survie globale, la survie spécifique, la survie sans récidive, le contrôle local et à distance.

Résultats :Six études incluant 864 patients ont été incluses. Les patients traités par chirurgie présentaient une meilleure survie (OR = 1.31 [0.90, 1.91] et 1.82 [1.38, 2.40] à un et trois ans respectivement). Il n’y avait pas de différence sur les autres critères de jugement.

Implication pour la pratique : La méthodologie de cette étude est originale car elle s’est intéressé aux études comparant stéréotaxie et chirurgie, au lieu de comparer des séries de stéréotaxie exclusive et de chirurgie exclusive. Elle souligne une fois de plus l’importance de réaliser des essais prospectifs, multicentriques et randomisés pour comparer les deux traitements.

Contexte : Dans les Cancers Broncho-Pulmonaires à Petites Cellules (CBPPC), certaines études semblent montrer un intérêt des traitements multimodaux comprenant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Néanmoins, le rôle de la radiothérapie postopératoire (RTPO) n’est pas clairement défini. L’objectif de l’étude est d’évaluer son impact dans les CBPPC après chirurgie.

Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective a inclus 143 patients porteurs d’un CBPPC (stade T1a-3, N0-2, M0) opérés, entre 1996 et 2011 dans un centre de lutte contre le cancer en Chine. Ils ont bénéficiés d’un curage ganglionnaire médiastinal et d’une résection chirurgicale complète. 53 patients ont bénéficiés d’une RTPO à une dose de 40 Gy à 60 Gy (1.8 Gy-2 Gy/fraction). Le critère principal de jugement était la survie globale (SG). La récidive locorégionale était un critère secondaire.

Résultats : La SG médiane de l’ensemble des patients était de 34 mois avec un taux de SG à 5 ans de 34.6%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs significatifs de la survie sont l’âge, la procédure chirurgicale, le stade de la pathologie, l’adjonction d’une chimiothérapie adjuvante, la récidive locorégionale et à distance. Dans l’ensemble de la population, la RTPO n’a pas d’effet significatif sur la SG avec une SG médiane de 40 mois dans le groupe ayant bénéficié d’une RTPO versus 27 mois dans le groupe sans RTPO (p= 0.260). Néanmoins, les patients avec un envahissement ganglionnaire N1 ont une SG médiane de 40 mois dans le groupe RTPO versus 14 mois dans l’autre groupe (p= 0.032). Les patients classés N2 ont une SG médiane supérieure de 15 mois dans le groupe RTPO (p=0.040). La RTPO semble délétère en l’absence d’envahissement ganglionnaire (SG de 70 mois dans le groupe RTPO versus 96 mois dans l’autre groupe, résultat non significatif). La RTPO réduit significativement le risque de récidive locorégionale chez les patients avec un envahissement ganglionnaire. Pour les patients N1, le taux de récidive locorégionale à 3 ans était de 0% dans le groupe RTPO contre 14.3% dans le groupe sans radiothérapie (p=0.037) Pour les patients N2, ce taux était de 4.2% contre 56.6% (p<0.001).

Implication pour la pratique : BDans les CBPPC opérés, la radiothérapie post-opératoire semble apporter un bénéficie en terme de SG et de récidive loco-régionale en cas d’envahissement ganglionnaire (N+). Cependant, elle semble réduire la SG chez les patients N-.

Contexte :L’incidence des glioblastomes (GBM) parmi la population des patients âgés de plus de 70 ans a beaucoup augmenté ces dernières années, et va continuer à augmenter. Les standards de traitement de cette population sont toujours débattus : chirurgie vs biopsie, radiothérapie seule, radiothérapie + témozolomide, hypofractionnement vs normofractionnement, chimiothérapie seule. Cette étude décrit les résultats oncologiques et les facteurs pronostiques des patients de plus de 70 ans atteints de GBM en France.

Matériel et méthodes : Tous les patients de plus de 70 ans avec un GBM nouvellement diagnostiqué et confirmé histologiquement issus de la French Brain Tumor DataBase ont été analysés. 256 patients ont été inclus. Un déficit neurologique et/ou un déficit cognitif étaient les symptômes les plus fréquents. 170 patients ont eu une biopsie et 95 une chirurgie d’exérèse. 98 patients n’ont pas eu de traitement adjuvant, 76 une radiothérapie adjuvante, 52 une chimiothérapie seule et 39 une radio-chimiothérapie concomitante. La dose moyenne de radiothérapie était de 60 Gy. L’indice de Karnofsky était le facteur pronostic clinique le plus important. Une résection chirurgicale et une radiochiomiothérapie concomitante avaient un impact positif sur la survie.

Résultats : Les médianes de survie (en jours, IC 95%) en analyse de sous groupe étaient de: biopsie-chimiothérapie n=41, 199[155-280]; biopsie-radiochimiothérapie n=21, 318[166-480]; biopsie-radiothérapie n=37, 149[130-214]; résection-chimiothérapie n=11, 245[211-na]; résection-radiochimiothérapie n=18, 372[349-593]; résection-radiothérapie n=39, 269[218-343].

Implication pour la pratique :Cette étude de cohorte de patients âgés atteints de GBM est l’une des plus importantes en Europe et pourrait être considéré comme une cohorte historique pour la comparaison de traitements. De plus, les auteurs émettent l’hypothèse que les patients âgés de plus de 70 ans en bon état général sont certainement sous traités et qu’ils pourraient bénéficier d’un traitement plus agressif, du moins quand cela est possible. Cette étude n’apporte pas de réponse concernant le fractionnement de la radiothérapie, beaucoup d’équipes considérant qu’un des standards dans cette population est plutôt une radiothérapie hypofractionnée (ex. 40Gy en 15 fractions).

Contexte : la radiochimiothérapie exclusive est une option thérapeutique des cancers de l’œsophage notamment quand ils sont inopérables. L’essai PRODIGE 5 / ACCORD 17 avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’une radiochimiothérapie par FOLFOX (fluorouracil, leucovorine et oxaliplatine) par rapport à une radiochimiothérapie standard par fluorouracil et cisplatine dans le traitement des cancers de l’œsophage localisés.

Matériel et méthodes :l’essai thérapeutique de phase II/III en groupe parallèle, randomisé, ouvert, multicentrique a inclus des patients adultes dans 24 centres investigateurs en France d’octobre 2004 à août 2011. Les critères d’inclusion étaient les suivants : cancer de l’œsophage (adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome adénosquameux) de stades I-IV, OMS 0 à 2, non dénutris avec un bilan biologique hématologique, rénal et hépatique normal. Les patients étaient randomisés (1 : 1) pour recevoir 6 cycles (dont 3 concomitant à la radiothérapie) d’oxaliplatine à 85 mg/m2, leucovorine 200 mg/m2 et un bolus de fluorouracil de 400 mg/m2 suivi d’une infusion à 1600 mg/m2 (FOLFOX) pendant une durée de 46 heures ou 4 cycles (dont 2 concomitants à la radiothérapie) de fluorouracil à 1 000 mg/m2 par jour pendant 4 jours et du cisplatine 75 mg/m2 le premier jour. Tous les patients ont reçus une radiothérapie à raison de 50 Gy en 25 fractions (5 fractions par semaine). La randomisation centralisée a été réalisé grâce à une technique de minimisation, stratifiée par centre, type histologique, amaigrissement et statut OMS. Le critère de jugement principal était la survie sans progression. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter. Cet essai thérapeutique est enregistré sous le numéro NCT00861094 sur ClinicalTrials.gov

Résultats : 134 patients ont été randomisés dans le groupe FOLFOX et 133 dans le groupe fluorouracil et cisplatine (population en intention de traiter). Respectivement, 131 et 128 patients ont effectivement reçu le traitement alloué. Le suivi médian était de 23,5 mois (15,9 -36,4). La survie sans progression médiane était de 9,7 mois (IC 95 % 8,1 – 14,5) dans le groupe FOLFOX et 9,4 mois (8,1 – 10,6) dans le groupe fluorouracil et cisplatine (HR = 0,93 IC 95 % ; p = 0,64). Un décès toxique est survenu dans le groupe FOLFOX et 6 dans le groupe fluorouracil et cisplatine (p = 0,066). Il n’y avait pas de différence dans les taux d’effets secondaires les plus fréquents de grade 3 et 4. Parmi les effets secondaires dont la fréquence est supérieure à 5 %, 61 (47 %) des 131 patients du groupe FOLFOX contre 3 (2 %) des 128 patients du groupe fluorouracil et cisplatine ont présenté des paresthésies (p < 0,0001) ; 24 (18 %) contre 1 (1 %) une neuropathie sensitive (p < 0,001) ; 14 (11 %) contre 2 (2 %) une élévation des ASAT (p = 0,002) ; 11 (8 %) contre 2 (2 %) une élévation des ALAT (p = 0,012) étaient plus fréquent dans le groupe FOLFOX alors que 4 (3 %) contre 15 (12 %) ont présenté une élévation de la créatininémie (p < 0,007) ; 35 (27 %) contre 41 (32 %) une mucite (p = 0,011) ; 2 (2 %) contre 12 (9 %) une alopécie (p = 0,005) dans le groupe fluorouracil et cisplatine.

Implication pour la pratique : bien que la radiochimiothérapie avec du FOLFOX n’augmente pas la survie sans progression par rapport à la radiochimiothérapie avec du fluorouracil et du cisplatine, le FOLFOX est une option acceptable pour le traitement des cancers de l’œsophage localisés non opérable.