Contexte : chez les patientes ménopausées atteintes d’un cancers du sein hormono-dépendants, le traitement adjuvant de référence est un inhibiteur non stéroïdien de l’aromatase : anastrazole ou letrozole. L’inhibiteur stéroïdien exemestane n’a pour partie pas de résistance croisée avec les inhibiteurs non stéroïdien de l’aromatase et pourrait montrer sa supériorité par rapport à l’anastrazole en terme d’efficacité et de toxicités notamment osseuse.

Méthodes : notre essai de phase III, ouvert, contôlé, randomissé comparait l’exemestane à l’anastrazole pour une durée de 5 ans avec pour objectif de montrer une supériorité de 2.4 % de l’exemestane sur la survie sans événements à 5 ans. Les objectifs secondaires étaient la survie globale, survie sans maladie métastatique, l’incidence des cancers du sein controlatéraux et les toxicités.

Résultats : dans l’étude, 7 576 patientes ont été incluses (âge médian = 643.1 ans). Le suivi médian était de 4.1 ans. La survie sans événement à 4 ans était de 91 % pour l’exemestane et de 91.2 % pour l’anastrazole (HR = 1.02 avec IC 95 % (0.87,1.18)). Les survies globale, sans maladie métastatique et spécifique étaient similaires. Globalement, 31.6 % avaient arrêté le traitement en raison des effets secondaires, d’une maladie concomitante ou refus. L’ostéoporose/ostéopénie, l’hypertryglycéridèmie, les saignements vaginaux et l’hypercholestérolémie étaient moins fréquents avec l’exemestane alors que les anomalies du bilan biologique hépatique et les épisodes de fibrillation atriale étaient moins fréquents avec l’anastrazole. Les symptômes vasomoteurs et musculo-squelettiques étaient similaires dans les deux bras.

Implication pour la pratique clinique / limites : cette première comparaison entre inhibiteurs stéroïdien et non stéroïdien de l’aromatase ne montre pas de supériorité à 5 ans sur le devenir des patientes ménopausées atteintes d’un cancer du sein hormonodépendant. La moindre toxicité osseuse suggérée par MA 27 nécessite d’être confirmée. L’exemestane peut être considérée comme une autre possibilité de traitement adjuvant dans le cancer du sein hormonodépendant en situation post-ménopausique.

Contexte : La toxicité cardiaque induite par la radiothérapie est mal caractérisée. Le but de cette étude était d’évaluer le risque de cardiopathie ischémique après radiothérapie mammaire.

Matériel et Méthodes : Une étude cas-témoin a été réalisée sur 2168 femmes (963 patientes ayant présentées un événement coronarien et 1205 témoins) traitées par radiothérapie en Suède et au Danemark entre 1958 et 2001 pour un carcinome mammaire. Les doses moyennes au coeur et à l’artère coronaire antérieure gauche ont été estimées selon le plan de traitement de radiothérapie réalisé.

Résultats : La dose moyenne au coeur était de 4,9 Gy (0,03 à 27,72 Gy). Le risque d’événement coronarien était augmenté de façon linéaire de 7,4% par Gray reçu par le coeur (IC 95% 2.9 à 14.5; P<0.001), sans seuil. Ce risque était plus important lorsque le sein gauche était traité (p=0,002) L’augmentation du risque débutait dès la cinquième année après la radiothérapie et était identique entre les patientes présentant d’autres facteurs de risque cardiaque et les patients n’en ayant pas. La dose moyenne au coeur était un meilleur prédicteur que la dose moyenne reçue par l’artère coronaire antérieure gauche.
Implications pour la pratique : Cette étude montre l’importance de la dose reçue par le coeur dans le risque cardiaque de femmes ayant à priori une longue survie prévisible. Il faut donc toujours limiter au maximum cette dose, d’autant qu’il n’y a de seuil de toxicité.  

Contexte : La radiothérapie adjuvante hypofractionnée des cancers du sein localisés est prescrite soit sans boost soit avec un boost en fractionnement standard. Cet article rapporte l’expérience monocentrique d’un schéma hypofractionné avec boost concomitant.

Matériel et Méthodes : Dans cette étude prospective monocentrique les patientes atteintes d’un cancer du sein Tis-T2 (<3cm) N0-Ni M0 R0 sans indication de chimiothérapie adjuvante on reçu 40.5 Gy en fractions de 2.7 Gy sur l’ensemble du sein avec un boost concomitant de 4.5 Gy en fractions de 0.3 Gy, en 19 jours.

Résultats : 160 patientes ont été traitées entre octobre 2004 et novembre 2012. Le suivi médian est de 3.5 ans (1.5-7.8 ans). La survie globale et sans récidive à 5 ans sont de 90% (IC 95% [0.84-0.94]) et 97 % (IC 95% [0.93-0.99]). La survie sans récidive locale à 5 ans est de 99% (IC 95% [0.96-0.99]). On observe 70 % de toxicités cutanées aigues de grade 1 et 5 % de grade 2. Les toxicités tardives (> 2 ans) ne sont pas supérieures au grade 2. Le PTV boost est couvert par l’isodose 95% dans 98% des plans de traitement. La D05 coeur médiane pour les seins gauches est de 215 cGy. La V20 poumons médiane est de 7.6%.

Implications pour la pratique : La radiothérapie hypofractionnée avec boost concomitant est faisable du point de vue dosimétrique, bien tolérée et les résultats semblent favorables. Un suivi plus long est nécessaire pour les toxicités tardives et le control local.

Contexte : L’irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI) reste controversée. Cette étude multicentrique de phase 3 évalue l’efficacité de cette irradiation après mastectomie avec des résultats de survie à 10 ans.

Matériel et méthodes : 1334 patients ont été analysés avec les critères d’inclusion suivants : mastectomie, tumeur latérale pN+ (axillaire) ou tumeur centrale/médiale pN+ ou pN0, âge<75 ans, Karnofsky ≥70. Tous les patients ont eu une radiothérapie post-opératoire de la paroi thoracique et des aires sus clavivulaires +/- CMI (randomisation). L’équivalent de dose aux volumes cibles était de 50 Gy. L’objectif principal était la survie à 10 ans.

Résultats : Le suivi médian était de 11,3 ans pour les survivants. Aucun bénéfice de l’irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI) n’a pu être mis en évidence sur la survie globale : 59,3% pour la CMI non irradiée vs 62.6% pour la CMI irradiée (p=0.8). Il n’y avait pas non plus de bénéfice dans l’ensemble des sous groupes analysés (prévus dans le design initial) : tumeur latérale/médiale vs centrale, pN0 vs pN+ ou chimiothérapie vs pas de chimiothérapie.

Implications pour la pratique : Cette étude ne démontre pas l’intérêt de l’irradiation de la CMI en termes de survie avec une irradiation en 2D. Cependant, on ne peut exclure un éventuel bénéfice modéré, spécialement avec des techniques 3D conformationnelles,  ou sur une population à plus haut risque.

Contexte : Les définitions immun-histochimiques des types luminal A et luminal B demeurent imparfaite lorsqu’elle est comparée à l’étude génomique. Cette étude cherche à améliorer cette définition immuno-histochimique en étudiant l’anamopathologie et l’expression génique des types luminaux A et B

Matériel et méthodes : L’expression gènique et les caractéristiques anatomopathologiques ont été recueillies à partir de 5 cohortes indépendantes. Le seuil optimal de prédiction de la survie à partir du pourcentage de positivité des récepteurs à la progestérone (PR) a été déterminé puis testé de manière indépendante. Les analyses de survie multivariées ont réalisées par un modèle de Cox.

Résultats : Les comparaisons anatomopathologiques entre les sous-types luminaux A et B ont montré un taux plus important de positivité des PR,  d’HER2 négatif et de grade 1 dans les luminaux A, de même qu’une expression gènique plus importante et de l’expression protéique des PR. Un seuil empirique de positivité de 20 % PR était significatif en terme de prédiction de survie pour les luminaux A indépendamment de l’administration d’une hormonothérapie.

Implications pour la pratique : Une redéfinition des tumeurs A de bon pronostic qui est RH +/ HER2 – KI 67< 14% et PR > 20%

Contexte : la place du TEP-Scanner au (18)FDG (TEP) dans le bilan du cancer du sein n’est pas consensuelle. Cette étude évalue l’impact pronostic du TEP dans les cancers du sein de stade II et III.

Matériel et méthodes : 254 patients consécutifs avec un cancer du sein de stade II ou III ayant eu en plus du bilan standard un TEP ont été analysés. L’impact du TEP comme facteur pronostic de la survie était étudié.

Résultats : le TEP a permis de reclasser le stade tumoral pour 77 (30%) patients sur 254. Il a montré un stade N3 (infraclaviculaire, supraclaviculaire ou chaîne mammaire interne) pour 40 (16%) patients et des métastases à distance pour 53 (21%) patients.  Le TEP a montré des métastases dans 2% (1 of 44) des stades IIA, 11% (6 of 56) des stades IIB, 18% (11 of 63) des stades IIIA, 37% (27 of 74) des stades IIIB, et 47% (8 of 17) des stades IIIC. Parmi les 189 patients de stade IIB ou plus, la survie spécifique à 3 ans était plus courte chez les patients classés M1 sur le TEP que chez ceux classés M0 (57% vs 88%, p<0.001). En analyse multivariée, seuls la maladie à distance au TEP et le statut triple négatif étaient des facteurs pronostics significatifs.

Implications pour la pratique : Le TEP dans le bilan des cancers du sein de stade IIB ou plus semble un facteur pronostic intéressant, notamment du fait de la restadification de la maladie.