Contexte : Les métastases cérébrales (MC) constituent les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l’adulte. Malgré leur fréquence, le nombre d’essais prospectifs spécifiquement dédiés est limité et les critères de jugement sont hétérogènes (RECIST, OMS, MacDonald, RANO-HGG - Response Assessment in Neuro-Oncology-High Grade Glioma). L’objectif du groupe international pluridisciplinaire d’expert RANO était de redéfinir de nouveaux critères d’évaluation, spécifiquement dédié aux métastases cérébrales

Méthodes : La proposition des nouveaux critères d’évaluation de la réponse tumorale des métastases cérébrales par le groupe d’expert est le fruit d’une revue critique actualisée de la littérature internationale disponible. Les lésions secondaires lepto-méningées ne sont pas traitées.

Résultats : Comme les critères RECIST, les lésions mesurables sont définies de manière unidimensionnelle par un diamètre d’au moins 10 mm définie sur des coupes fines < 5 mm (IRM de préférence). Le nombre de lésion cibles est limité à 5, les lésions kystiques et les cavités chirurgicales étant exclues. La progression tumorale est définie par au moins l’un des éléments suivants : augmentation ≥ 20% de la somme des plus grands diamètres des lésions cibles par rapport au nadir, avec une majoration d’au moins 5 mm sur une des lésions, ou bien une progression univoque des lésions non cibles, ou bien l’apparition d’une nouvelle lésion > 5 mm (hors immunothérapie), ou bien une détérioration clinique (neurologique, baisse du KPS > 20 ou ≤ 50 points pendant ≥ 7 jours). Une réponse complète est définie par la régression de l’ensemble des lésions (cibles et non cibles) sans nouvelle lésion et en l’absence de corticothérapie avec un état clinique amélioré ou stabilisé. Pour les MC traités par radiostéréotaxie, l’IRM de perfusion et la spectro-IRM de complément peuvent être utiles mais ne sont actuellement pas recommandées. Le rythme d’évaluation préconisé est toutes les 6 – 12 semaines. L’atteinte extra-cérébrale sera prise en compte par la définition de la « Survie Sans Progression Bi-Compartimentale » (lésions du SNC locales, à distance, et lésions hors SNC).

Implication pour la pratique clinique / limites : Ces critères RANO-BM (Brain Metastases) 2015, qui complexifient les critères RECIST 1.1, visent à homogénéiser l’interprétation des essais thérapeutiques sur les métastases cérébrales et constituent ainsi une avancée pour la recherche neuro-oncologique. Leur application pratique dans des essais prospectifs sera à évaluer. En prenant en compte les symptômes neurologiques, ils constituent un outil d’intérêt pour la pratique clinique. L’analyse volumétrique de la réponse tumorale des MC ainsi que les nouvelles modalités en neuro-radiologie restent à évaluer prospectivement.

Contexte : Le traitement standard du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) de stade I opérable est la lobectomie avec curage ganglionnaire médiastinal. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques des CPNPC de stade I inopérables a montré des résultats prometteurs mais deux essais randomisés de phase 3 (STARS et ROSEL) de stéréotaxie pour des patients opérables ont été fermés précocement pour défaut de recrutement. L’objectif était d’évaluer la survie globale des patients traités par stéréotaxie comparativement à la chirurgie en regroupant les données de ces deux essais.

Méthodes : Les patients éligibles pour les essais STARS et ROSEL étaient les patients atteints d’un CPNPC classé cT1-2a (<4cm), N0M0 opérable. Ils étaient randomisés entre stéréotaxie et lobectomie avec curage médiastinal. Les auteurs ont réalisé une analyse groupée en intention de traiter en considérant la survie globale comme critère principal

Résultats : 58 patients ont été inclus et randomisés ( 31 pour la stéréotaxie et 27 pour la chirurgie). Le suivi médian était de 40.2 mois (intervalle interquartile 23.0-47.3) dans le groupe stéréotaxie et 35.4 mois (18.9-40.7) dans le groupe chirurgie. 6 patients sont décédés dans le groupe chirurgie contre 1 patient dans le groupe stéréotaxie. La survie globale estimée à 3 ans était de 95% (IC 95% 85-100) dans le groupe stéréotaxie contre 79% (64-97) dans le groupe chirurgie (HR 0.14 [IC95% 0.017-1.190], log-rank p=0.037). La survie sans récidive à 3 ans était de 86% (IC 95% 74-100) dans le groupe stéréotaxie et de 80% (65-97) dans le groupe chirurgie (HR 0.69 [IC95% 0.21-2.29], log-rank p=0.54). Dans le groupe chirurgie, 1 patient a présenté une récidive ganglionnaire régionale et 2 des métastases à distance ; dans le groupe stéréotaxie, 1 patient a présenté une récidive locale, 4 une récidive ganglionnaire régionale et 1 des métastases à distance. 3 (10%) patients du groupe stéréotaxie ont présenté un effet indésirable lié au traitement de grade 3 (3 (10%) douleurs thoraciques, 2 (6%) dyspnées ou toux et 1 (3%) fatigue et fracture costale). Aucun effet indésirable de grade 4 ni décès toxique n’a été constaté dans le groupe stéréotaxie. Dans le groupe chirurgie, 1 (4%) patient est décédé suite à des complications chirurgicales et 12 (44%) patients ont eu des effets indésirables liés au traitement de grade 3-4 (dont une dyspnée chez 4 (15%) patients, une douleur thoracique chez 4 (15%) patients et 2 (7%). infections pulmonaires).

Implication pour la pratique clinique / limites : La stéréotaxie est une option pour traiter les CPNPC de stade I opérables. En raison de la faible taille de l’échantillon et de la courte durée de suivi, des études randomisées supplémentaires comparant la chirurgie et la stéréotaxie chez les patient opérables sont requises.

Contexte : L’ipilimumab ( anticorps anti CTLA-4) est une immunothérapie permettant l’activation et la prolifération des lymphocytes T et induisant ainsi une réponse immune anti tumorale. Alors que plus de 60% des patients souffrant de mélanome présenteront des métastases cérébrales, plusieurs études ont supposé une efficacité de l’association de la radiochirurgie ou de la radiotherapie stéréotaxique cérébrale ( SRS) à l’ipilimumab ( IPI). Nous avons donc mené une étude rétrospective évaluant le profil de tolérance et l’efficacité d’une SRS chez des patients ayant reçu de l’ipilumumab.

Méthodes : Quarante-six patients ayant reçu cette combinaison entre 2005 et 2011 ont été inclus. Les patients recevait une seule fraction de radiotherapie ( 15-24Gy) par 10 faisceaux statiques non coplanaires. L’IPI était prescrit à la dose de 3mg/kg ou de 10mg/kg, pour une durée médiane de 4 cycles. Trois groupes ont été constitués et comparés : les patients ayant reçus la SRS avant l’IPI (« SRS avant IPI ») pendant l’IPI ( « SRS pendant IPI »), apres l’IPI ( « SRS apres IPI »).

Résultats : Sur les 46 patients inclus, 19 avaient reçu une SRS avant IPI, 12 apres, et 15 pendant. La médiane de survie était de 12,4 mois. En analyse multi variée la survie était significativement associée au timing entre la SRS et l’IPI , ainsi qu’au score pronostic mGPA. En analyse univariée, les patients ayant bénéficié de la SRS avant ou pendant l’IPI présentaient une meilleure survie globale ainsi qu’un meilleur contrôle régional de la maladie par rapport aux patients « SRS apres IPI » ( 1year OS 56% vs 65% vs 40% p= 0,008 et taux de récidive régionale à un an 64% vs 69% vs 92% p= 0,003). Par ailleurs chez 50% des patients des groupes SRS avant IPI et pendant IPI, contre 13% du groupe SRS apres IPI ,on notait une augmentation du diamètre de la métastase traitée jusqu’à 150%.Dans la majorité des cas cette augmentation du diametre tumorale, ne correspondait pas à une progression tumorale, et le volume tumorale finissait pas diminuer. Dans le groupe SRS pendant IPI on relevait 20% de toxicité grade III-IV (Hémorragie cérébrale, épilepsie).

Implication pour la pratique clinique / limites : En conclusion cette étude est plutôt rassurante sur l’utilisation concomitante de l’IPI et de la SRS. La réalisation de la SRS avant ou pendant l’IPI aboutit à un meilleur contrôle locoregional de la maladie et à une meilleure survie. Ces bénéfices pourraient être liés à la libération d’antigène tumoral au moment de la SRS, majorant ainsi la réponse immune à l’IPI. L’augmentation transitoire du volume tumorale secondaire à l’afflux de cellules lymphocytaire dans le site traité, ne doit pas être considérée comme une progression tumorale. En terme de toxicité, même si les résultats sont encourageant les effectifs sont clairement trop faible pour en tirer une conclusion solide.

Contexte : Peu d’études ont évalué l’impact à long terme de la radiothérapie stéréotaxique pulmonaires (SBRT) sur la qualité de vie des patients. L’objectif de cette étude est de déterminer l’impact à 5 ans de la SBRT sur la qualité de vie de patients porteurs d’un Cancer Broncho-Pulmonaire Non à Petites cellules (CBPNPC), inopérable et de stade précoce.

Méthodes : 39 patients porteurs d’un CBPNPC de stade T1-T2N0M0 ont été traités par SBRT exclusive entre janvier 2006 et février 2008 dans un unique centre de radiothérapie. Tous les patients ont été traités par Cyberknife avec un tracking en temps réel de la tumeur. Les doses délivrées (dose couvrant 95% du PTV) étaient de 60 Gy en 3 fractions pour 30 patients, 48 à 50 Gy en 5 ou 6 fractions pour 7 patients (6 tumeurs centrales et 1 tumeur T2) et 45 Gy en 3 fractions pour 3 patients par choix du médecin. La qualité de vie, la survie globale et le contrôle local tumoral ont été étudiés. La qualité de vie a été évaluée par le questionnaire EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) et par un questionnaire spécifique du poumon QLQ-LC13. L’évaluation a été réalisée avant traitement, 3 semaines après et tous les 2 à 3 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans ou jusqu’à récidive.

Résultats : Le suivi médian était de 38 mois (4-71 mois). La compliance moyenne était de 93%. La qualité de vie des patients a été maintenue au cours des 5 années suivant le traitement : une légère altération de l’état général (-0,015) a été constatée (p<0,0001). L’état physique (-0,006) et le retentissement sur l’activité quotidienne (-0,004) se sont légèrement et lentement améliorés (p<0,0001). Deux ans après le traitement, le score de dyspnée a progressivement augmenté jusqu’à la 5ème année (augmentation du nombre de patients dyspnéiques) : score=6 à 6 mois et score=17 à 5 ans (+0,005 p=0,006). Le score évaluant la toux a augmenté dans les 3-4 semaines après traitement, puis a diminué dans les 2 ans (score=-11) et enfin a réaugmenté à partir de la 4ème année (score=8) (p=0,57). La survie globale était de 62% à 2 ans et de 31% à 5 ans. Le contrôle local était de 97% à 2 ans et 93% à 5 ans. La survie sans progression était de 69% à 2 ans et 52% à 5 ans (2 récidives locales et 14 récidives métastatiques). Dix patients étaient en vie lors de la cinquième année. Douze patients n’ont eu aucune toxicité aigue. Aucune toxicité de grade 4 ou 5 n’a été constaté. Seize patients ont eu une toxicité aigue grade2 (n=12) et grade 3 (n=2). Les principaux symptômes étaient la dyspnée (n=7), la toux (n=4), les douleurs thoraciques ou œsophagiennes (n=3). Dix-huit patients ont eu des effets secondaires (ES) tardifs grade 2 (n=14) et grade 3 (n=4): dyspnée (n=8), toux chronique (n=6) et douleurs (n=8).

Implication pour la pratique : Le traitement des CBPNPC par SBRT ne semble pas impacter la qualité de vie des patients à long terme. Les principaux symptômes tardifs sont essentiellement la dyspnée, une toux chronique et des douleurs thoraciques. Cette étude est limitée par la faible taille de l’échantillon et son caractère unicentrique. Pour mémoire, la majorité des tumeurs de l’étude étaient des tumeurs périphériques (33/39). Il aurait été intéressant d’avoir des informations sur les volumes irradiés et les explorations fonctionnelles respiratoires initiales et après traitement.

Contexte : Etant établi qu’en radiothérapie et à fortiori au cours d’un traitement stéréotaxique, il est important d’optimiser les volumes traités, le but de cette étude est l’évaluation de l’intérêt d’un TEP-TDM 4D au 18-FDG dans le contourage du volume cible en stéréotaxie chez des patients traités pour des tumeurs pulmonaires centrales vs tumeurs pulmonaires périphériques.

Matériel et méthodes : Une analyse comparative de l’ITV a été réalisée par la délinéation de 21 de lésions pulmonaires qui étaient de localisation centrales ou périphérique selon la définition de la EORTC 22133-08113. Ces lésions ont été contourées par 4 observateurs expérimentés d’une part sur un scanner 4D diagnostique avec un TEP-TDM 3D définissant ainsi un (CT-ITV) puis sur un TEP-TDM 4D(PET/CT-ITV). Une étude comparative des volumes et des observateurs a été réalisée.

Résultats : Au total 21 lésions ont été évaluées : 11 périphériques et 10 centrales avec une grande majorité de lésions pulmonaires primitives. Au sein des lésions périphériques, le volume moyen des CT-ITV était de 6.2 cm3 contre 8.6 cm3 pour les PET/CT-ITV. La différence était statistiquement significative (p<0.05). L’ensemble des PET/CT-ITVs restaient à l’intérieur des PTVs définis à partir des CT-ITVs. Par ailleurs, pour les deux : CT-ITVs and PET/CT-ITVs, la variabilité inter-observateur était bonne : (0.733 and 0.716; p = 0.58). Concernant les lésions centrales, les CT-ITVs étaient en moyenne de 42.1 cm3 contre 44.2 cm3 les PET/CT-ITVs, sans différence statistiquement significative. La variabilité inter-observateur était significativement meilleure (0.665 and 0.750; p < 0.05). Deux PET/CT-ITVs dépassaient les PTVs faits à partir des CT-ITVs de plus de 1 ml en moyenne pour les 4 observateurs.

Implication pour la pratique : Alors que cette étude retrouve une augmentation statistiquement significative des volumes des 4DTEP/CT-ITV pour les lésions pulmonaire périphériques, celle-ci n’apparait pas cliniquement pertinente dans la mesure où systématiquement ces lésions étaient incluent dans les PTV définis à partir des 4D-CT. Concernant les tumeurs pulmonaires centrales, cette étude suggère un intérêt du TEP-TDM dans la délinéation du volume cibles avec notamment une amélioration de la variabilité inter-obervateur. L’apport 4DTEP/CT apparait néanmoins comme modérée pour les deux types de lésions : à confirmer par des études de plus grand effectifs évaluant également le contrôle local.